11 April 2020

“Wir müssen eine neue Gesundheitstsicherung aufbauen!”

“Wir müssen eine neue Gesundheitstsicherung aufbauen!”

Seuchen haben schon immer Menschen dahingerafft. Was wie ein Satz aus der Medizingeschichte klingt, ist aktuell die größte Befürchtung in weiten Teilen der Welt. Die Pandemie bestimmt unseren Alltag und das komplette Weltgeschehen. Die beiden Medizinhistoriker Prof. Dr. Heiner Fangerau und Prof. Dr. Dr. Alfons Labisch blicken zurück in die Geschichte der Seuchen und geben eine Einordnung der aktuellen Lage. 

CORONA – „die schlimmste Katastrophe nach dem Krieg“?

Am 16.03.2020 waren morgens in Deutschland 5.813 Menschen mit SARS-CoV-19 infiziert, 13 verstorben. Am selben Tag traten massive seuchenhygienische Maßnahmen in Kraft: Schulen und Kitas wurden geschlossen, öffentliche Veranstaltungen abgesagt, die Nordseeinseln abgeriegelt, die Telekom begann, Bewegungsdaten an das Robert Koch-Institut zu senden etc. Dies alles erfolgte mit dem Hinweis auf die bedrohliche Lage in Italien. Dort waren zum selben Zeitpunkt 24.747 Menschen positiv getestet und 1.809 Menschen verstorben. Das entspricht einer Sterblichkeit von 7,3 Prozent. In Deutschland lag die Sterblichkeit an COVID-19 bis dahin leicht über 0,2 Prozent. Es hieß, Deutschland sei in der Entwicklung etwa eine Woche hinter Italien zurück und es ginge vor allem darum, italienische Verhältnisse zu vermeiden. Am 25. März 2020 waren morgens in Deutschland 39.502 Menschen infiziert und 222 verstorben. Damit liegt die Letalität in Deutschland bei 0,6 Prozent ist also erwartungsgemäß ein wenig angestiegen. In Italien liegt die Letalität allerdings inzwischen bei über 10 Prozent. Dafür sinkt dort erstmals die Infektionsrate.

 „Die schlimmste Katastrophe nach dem Krieg“! Dieser Satz ist seit einigen Tagen sowohl in der Presse als auch von Politikern wie etwa dem Ministerpräsidenten unseres Landes und sogar von der Bundeskanzlerin zu hören. Stimmt das? Wie lange reicht unser Gedächtnis zurück? Abgesehen von politischen, wirtschaftlichen und sonstigen Unglücken und Katastrophen in der Nachkriegszeit sei hier an einige Beispiele aus der Mortalitätsstatistik in Deutschland seit 1945 erinnert:

Und COVID-19? 

Die Infektionsraten sind inzwischen sehr hoch, auch steigt die Letalität. Die Todesrate liegt in Deutschland aber nach wie vor weit unter dem Durchschnitt. Jeder einzelne Tote ist ein schmerzlicher Verlust. Aber epidemiologisch und damit auf die Gesamtzahl und den Vergleich der Toten können wir sagen: So what? Die bekannten Übel, die alltäglichen Krankheiten, das alltägliche Sterben, auch die Influenza-Toten – all das regt niemanden auf: Es wird nicht einmal zur Kenntnis genommen. Das war schon immer so und wird auch immer so bleiben. Die statistisch-epidemiologischen Krankheits- und Sterbedaten stimmen weder mit der öffentlichen Wahrnehmung noch mit den gesundheitspolitischen Schwerpunkten überein. 

Seuchen sind schnell vergessen

Ebenfalls eine Binsenweisheit ist die Tatsache, dass die Seuche der vorigen Saison sehr schnell vergessen wird. Die Versprechen und Pläne, künftig alles anders und besser zu machen verschwinden mit dem Tagesgeschäft in der Versenkung. Beispielsweise wurde 2012 nach der H1N1-Grippe 2009/10, im Auftrag des Bundestages und geleitet vom Robert Koch-Institut, eine Risiko-Analyse „Pandemie durch Virus Modi-SARS“ durchgeführt. In dieser Studie wird in frappierender Weise vorhergesehen, was jetzt gerade geschieht. Die Bundesärztekammer lud zu einer Expertenrunde ein, um die Ereignisse und Maßnahmen um die H1N1-Grippe zu diskutieren, zu evaluieren und Verbesserungsvorschläge zu unterbreiten. Was ist in der Folge geschehen? Der öffentliche Gesundheitsdienst wurde weiter heruntergefahren. 

Wir müssen also folgern: Nach bedrohlichen Epidemien – wie etwa der kleinen Pockenepidemie 1970 in NRW – werden üblicherweise die Epi- und Pandemie-Pläne überarbeitet. Diese Pläne und das Vorhalten von Infrastruktur und Ausrüstung geraten aber unter dem Druck von Alltagsproblemen und der – systematischen – Missachtung öffentlicher Gesundheitsleistungen immer in den Hintergrund. 

Der Seuchenwart vom Rhein

Ein schönes Beispiel: Düsseldorf war mit seinem internationalen Flughafen die einzige Stadt, deren Amtsarzt Heiko Schneitler in Zeiten der H1N1-Schweinegrippe 2009/10 eine systematische und erfolgreiche Eindämmungsstrategie betrieben hat. Als der „Seuchenwart vom Rhein“ bei der Stadt seine hohen persönlichen Belastungen geltend machen wollte, wurden seine entsprechenden Vorschläge ausgeschlagen. 

Allerdings drängt sich mit Blick auf die „new emerging diseases“ durch COVID-19 die Frage auf, was denn heutzutage anders ist als in den Tagen der jährlichen Kinderlähmungsepidemien oder der ebenso regelmäßigen, nach wie vor wiederkehrenden jährlichen Influenza-Epidemien? Die Kinderlähmung hat 1960 mit der Polio-Schluckimpfung schlagartig ihren Schrecken verloren. Auch gegen Influenza werden alljährlich vor der Grippesaison Impftermine angeboten – wenngleich diese immer nur gegen eine kleine Auswahl möglicher Varianten von Grippeviren wirken. HIV/AIDS hat durch Aufklärung, „safer sex“ und die immer besseren Therapiemöglichkeiten seinen Schrecken in einem Maße verloren, dass zwar immer wieder vor der Infektion gewarnt werden muss – aber mit dem durchaus bedeutenden Unterschied, dass sich im Gegensatz zur Influenza oder SARS niemand bei angemessenem Verhalten mit HIV infizieren muss. 

© Heiko Grandel

Heiner Fangerau

Heiner Fangerau studierte an der Ruhr-Universität Bochum. Hier wurde er auch im Jahr 2000 mit einer Arbeit zur Geschichte der Rassenhygiene/Eugenik promoviert. 2007 habilitierte er sich für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin am Institut für Geschichte der Medizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Im Jahr 2008 nahm er einen Ruf an die Universität Ulm an das Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an. Im Jahr 2014 folgte er einem Ruf an die Universität Köln, bevor er 2015 nach Düsseldorf berufen wurde. Seit dem 1.1.2016 leitet er dort das Institut für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin. Im Jahr 2014 wurde ihm die Ehrendoktorwürde der Medizinischen und Pharmazeutischen Universität Carol Davila in Bukarest verliehen. Heiner Fangerau ist seit 2017 Mitglied der Leopoldina. Seine Forschungsschwerpunkte liegen im Bereich der Geschichte und Ethik der Medizin des 19. und 20. Jahr- hunderts mit einem Schwerpunkt auf der Geschichte des biomedizinischen Modells, dem medizinischen Kinderschutz sowie der Ethik und Geschichte der Psychiatrie und Neurologie.

Influenza-A-Virus H5N1: Es verursachte in den Jahren 1968/70  ca. 30.000 Todesfälle.

Coronavirus SARS-CoV-2: Es hat bereits viele Menschen weltweit getötet und breitet sich rasant aus.

HIV Virus: Es schädigt die körpereigenen Abwehrkräfte bzw. das Immunsystem.

Poliovirus: Es löst beim Menschen Kinderlähmung (Poliomyelitis, kurz Polio) aus.

 Ebolavirus: Die Ebola-Epidemie 2014 in mehreren westafrikanischen Ländern war erst 2016 beendet.

Das Schweinegrippe-Virus H1N1, die H1N1-Pandemie hatte in den Wintermonaten 2009/2010 auch
Deutschland erfasst.

Was geschah bei der H1N1-„Schweinegrippe“ 2009/10? 

Im Vergleich zur aktuellen Lage waren die öffentlichen Reaktionen damals eher bescheiden.In Deutschland meldete das Robert Koch-Institut 226.000 Fälle und 250 Todesfälle (= 0,1 %). Eine internationale Forschergruppe kam zu dem Schluss, dass die Morbiditäts- und Mortalitätszahlen der H1N1-Influenza ggf. bis zum Faktor 10 zu niedrig angesetzt waren. Für Deutschland würde das bedeuten, dass an die 2 Mio. Menschen infiziert waren und etwa 2.500 an der H1N1-Grippe verstorben sind. 

Warum reagieren wir bei der COVID-19- Pandemie in einer Weise, die es bei vergleichbaren Epi- und Pandemien der jüngsten Jahre nicht gegeben hat? Ist es eine Frage der Biologie, der unbekannten Virulenz oder des Erregers?

Wie funktionieren Seuchen?

Gesundheit und Krankheit spielen sich im dynamischen Verhältnis von etwas Auslösendem
(= einem Agens), einem Vermittler (= einem Vektor) und einem Opfer (= einem Wirt) ab. Das Modell „Agens – Vektor – Wirt“ trifft besonders für Infektionskrankheiten zu. Plasmodien (Agens) und Mücken (Vektor) können bei Menschen (Wirt) Malaria verursachen. Agenten können unterschiedlich virulent sein, Vektoren können auch Orte oder Situationen sein, die Wirte können unterschiedlich anfällig, ja immun sein. Dieses dynamische Verhältnis kann modellhaft nicht nur für einzelne Menschen oder Gruppen, sondern auch für Gemeinwesen angenommen werden. Es gibt eine Biologie einer Stadt, einer Region, eines Landes oder eines Staates. Und diese Biologie ist in ein dynamisches Verhältnis von Krankheits- bzw. gesundheitsfördernden Agenten und übertragenden Stoffen bzw. Situationen eingebunden. Dieses „öffentliche Bios“ stellt sich als ein Hybrid aus Kultur und Natur dar, bei der die scheinbar klare Grenze zwischen diesen beiden Interpretationsweisen der Welt sich auflöst. Die öffentlichen Gegenmaßnahmen stellen eine Art Abwehr oder Immunität des Gemeinwesens dar – wie sie etwa ab einem bestimmten Durchimpfungsgrad oder generell einer entsprechend großen Gruppe immuner Menschen, sog. „Herdenimmunität“, gegeben ist.

In dieser „Biologie“ von Gemeinwesen ist zu beachten, dass es auf den unterschiedlichen gesellschaftlichen Ebenen unterschiedliche Reaktionsformen gibt: Menschen in ihrer Lebenswelt nehmen Krankheiten anders wahr als etwa eine Gemeinde, ein Land, ein Staat oder gar die internationale Gemeinschaft aus ihrer jeweiligen Makroperspektive. Hier hilft die Analogie von Individuum/Lebenswelt und Gemeinwesen/Gesellschaft weiter: Massenhafte Erkrankungen werden zuerst in der Lebenswelt wahrgenommen – etwa in Verbindung mit einem Lebensmittelmarkt, in Arztpraxen oder in einem Krankenhaus. Das Gemeinwesen – eine Stadt – muss rasch reagieren und sofort eingreifen: Der Markt wird geschlossen. Die – entfernten, abstrahierenden, gleichsam weitsichtigen – Augen eines Staates für das Krankheitsgeschehen sind Morbiditäts- und Mortalitätsstatistiken und gezielte epidemiologische Untersuchungen. Eingreifen kann ein demokratischer Rechtsstaat über Recht oder Geld – oder durch den Appell an die Bürger. Jedenfalls hat jede Handlungsebene andere Wahrnehmungen und andere Handlungspotentiale. Der Föderalismus ist hier ein Gewinn – auch wenn das eine oder andere Vorgehen diskutiert werden kann: Es kann flexibel orts- und landesspezifisch eingegriffen werden und die Einschränkungen von Grundrechten erfolgen auf der Basis regionaler Wahrnehmungen von Wirklichkeiten. Vom Totalausfall der EU in der aktuellen Corona-Krise sei hier geschwiegen.

©  Thomas Bußkamp

Alfons Labisch

Der emeritierte Universitätsprofessor studierte Geschichte, Sozialwissenschaften, Philosophie, Latein und Humanmedizin an der RWTH Aachen und der Universität zu Köln. Er habilitierte in Neuerer und Neuester Geschichte. Von 1991-2015 war er Lehrstuhlinhaber für Geschichte der Medizin an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, von 2003–2008 ihr Rektor. Seit 2019 ist Prof. Dr. Dr. Labisch Distinguished Professor Global History of Science and Medicine, Beijing Foreign Studies University, in Beijing (China). Seine Forschungsgebiete sind u. a. die Geschichte des Wechselverhältnisses von Gesundheit, Medizin und Gesellschaft, die Geschichte der Seuchen,  Medizin- / Wissenschaftsgeschichte im internationalen Transfer (Europa-Ostasien), die Geschichte menschlicher Bewegung und die Wissenschaftsgeschichte der Malaria. Sein Buch zum Thema: Homo Hygienicus. Gesundheit und Medizin in der Neuzeit, Frankfurt a.M. 1992, 340 S., ISBN: 3-593-34528-5.

Warum also jetzt die Aufregung um COVID-19 und SARS-CoV-2? 

Globalisierung war schon immer eine Vorbedingung für Agens-Vektor-Wirt-Interaktionen. Aber die internationale Gesellschaft hat sich in den letzten Jahrzehnten nochmals in einer neuen Qualität vernetzt. Zeit und Raum sind in den letzten Jahren weiter geschrumpft als dies noch am Ende des 20. Jahrhunderts der Fall war. Zugleich haben sich die Gewichte verschoben. China ist inzwischen ein integraler und damit immer auch limitierender Teil von globalen Wertschöpfungsketten. „Just in Time“ – das sind heute die über 300 „Mega-Schiffe“, die auf den vorgegebenen See-Schifffahrts-Straßen der Ozeane wie auf Autobahnen hin- und her fahren. „One road – one belt“ – diese chinesische Initiative kann also auch anders verstanden werden: Bis in unsere nächste Nachbarschaft hinein – etwa bei den Industrieansiedlungen in und um Düsseldorf, im Duisburger Hafen und durch den  „Trans-Eurasia-Express“ – spannt sich ein Netz intensiver und wechselseitig abhängiger Ströme von Waren, Gütern, Dienstleistungen und Menschen. Wenn heutzutage in China eine Seuche ausbricht, müssen wir vergegenwärtigen, dass diese Seuche bald auch bei uns ist. Im Januar, noch im Februar haben wir die Corona-Hysterie in China belächelt – und jetzt ist das Virus da! „Überraschung!“ – wirklich?

Der freie Verkehr als höchstes Gut

Der berühmte Hygieniker Max von Pettenkofer hat im Jahr 1873 mit Blick auf die während der beginnenden Industrialisierung wütenden Cholera-Epidemien mit einer Letalität von 20 bis 70 Prozent gesagt:

„Für die menschliche Gesellschaft im Großen wäre die Verhinderung des ‘bürgerlichen Verkehrs’ gleichbedeutend mit Abschneidung eines elementaren Lebenssubstrates. (…) Der freie Verkehr ist ein so großes Gut, dass wir es nicht entbehren könnten, selbst um den Preis nicht, dass wir von Cholera und noch vielen anderen Krankheiten verschont blieben. Eine Sperre des Verkehrs bis zu dem Grade, dass die Cholera durch denselben nicht mehr verbreitet werden könnte, wäre ein viel größeres Unglück als die Cholera selbst.“

Die Zeit von Max von Pettenkofer war eine Ära der Assanierung, d. h. der Verbesserung der gesamten städtischen Umwelt nach hygienischen, sozialen, technischen oder verkehrsbedingten Gründen, und der Hygienisierung der Industriestädte und -regionen. Es ging darum, die Verhältnisse gesundheitsgerecht zu gestalten. Vektoren und Vektorsituationen sollten von vornherein vermieden, zumindest verbessert werden. Das Resultat ist die hygienische Infrastruktur sowohl im Verhalten der Menschen wie in den Verhältnissen unserer Umgebung, die für uns heute ganz selbstverständlich sind.

Die virale Gefahr der Interaktion von Mensch und Tier

Bei der aktuellen Gefährdung durch New-Emerging-Diseases handelt es sich um Krankheitserreger, die zum weitaus größten Teil aus der Interaktion von Mensch und Tier hervorgehen. Dies geschieht beispielsweise in der Produktion von Fleisch (z. B. Grippe-Viren; SARS-Viren) oder der Ausbreitung von Landwirtschaft in vormalige unberührte Landschaften (z. B. Ebola) und der unmittelbaren Anbindung an den internationalen Verkehr. Die Ausbreitung der jüngsten Seuchen korrespondiert in schlagender Gleichförmigkeit mit dem Luftverkehr. Im Juni 2019 war mit 225.000 Flugbewegungen pro Tag die höchste Dichte erreicht, die jemals auf der Erde erreicht wurde. Die internationale Ausbreitung von COVID-19 folgt den Flugrouten wie im 19. Jahrhundert die Cholera den Handelsrouten zu Wasser folgte.

Das bedeutet: Wir produzieren unsere Krankheiten und die
Ausbreitung selbst. 

Das bedeutet zugleich, wir können etwas dagegen tun: Durch unseren Handel und Wandel schaffen wir die Wege, auf denen sich die Seuchen ausbreiten. Auch hier können wir etwas tun. Und zuletzt: Wir sind auf offene Wege angewiesen. Wir müssen national wie international Gesundheit vorausgreifend sichern, ohne uns vom Lebenselixier des globalen, nationalen, regionalen und lokalen Handels abzuschneiden. 

Auch hier ist die Analogie zu den Cholera- und Gelbfieber-Epidemien des Zeitalters der Industrialisierung aufschlussreich: letztlich ist es gelungen, durch lokale, regionale, staatliche und vor allem auch internationale Maßnahmen die „alten“ Seuchen – Pest, Cholera, Gelbfieber etc. – in den Griff zu bekommen: hygienische Infrastruktur der Städte, Heilmittel und Immunisierung, Hygieneüberwachung auf den Ebenen von Region und Land, Seuchen-Gesetzgebung auf der Ebene des Staates, Hygienekonferenzen und schließlich die Weltgesundheitsorganisation auf internationaler Ebene.

Fazit:

Die Aufgabe, die vor uns liegt,  nachdem COVID-19 abgeklungen ist, heißt also, auf allen nationalen und internationalen Handlungsebenen eine neue Gesundheitssicherung aufzubauen, die unserer Lebenswelt gerecht wird, um so in Zukunft einschneidende Maßnahmen in das Leben und in die Grundrechte der Menschen mit dem Argument der Seuchenbekämpfung verhindern zu helfen.

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